PAMI investiga una red de presuntas irregularidades en ópticas y prestaciones oftalmológicas

El PAMI detectó una serie de presuntas irregularidades en prestaciones oftalmológicas y ópticas en distintas provincias y abrió una investigación que ya expone un patrón repetido de sobrefacturación, consultas sin respaldo médico, circuitos cerrados entre prestadores y cobros indebidos a jubilados. Según informó el organismo, los hallazgos surgieron de cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y de auditorías prestacionales realizadas en los últimos meses.

La investigación, de acuerdo con fuentes del Instituto, no apunta a episodios aislados sino a maniobras que se repiten en varios distritos, entre ellos Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja. El foco está puesto en prestaciones vinculadas a lentes, consultas y estudios que, en muchos casos, habrían sido facturados con valores superiores a los reales o directamente sin respaldo clínico suficiente.

Sobrefacturación, prestaciones fantasma y cobros a afiliados

Uno de los mecanismos más extendidos que describe la auditoría es la sobrefacturación de anteojos. Según el relevamiento, había casos en los que se prescribían lentes de baja graduación pero se facturaban módulos de alta graduación, con valores que llegaban a multiplicar varias veces el costo real. El informe interno señala como ejemplo módulos reales de $4.941 que terminaban facturados en hasta $27.204.

A eso se suman las llamadas prestaciones fantasma: consultas y estudios que, según los auditores, no tendrían constancia clínica que permita acreditar que efectivamente fueron realizados. En algunos casos, el organismo afirmó que hasta la mitad de las órdenes revisadas carecía de respaldo médico suficiente.

Otro capítulo especialmente delicado es el de los cobros indebidos a afiliados. PAMI sostuvo que detectó situaciones en las que jubilados terminaron pagando por lentes que debían estar cubiertos por la obra social, e incluso se relevaron casos con montos muy elevados por productos ofrecidos fuera de cobertura.

Provincias bajo la lupa y causas judiciales abiertas

Los hallazgos ya muestran números concretos. En Santiago del Estero, el organismo reportó 606 casos de sobrefacturación con un perjuicio estimado en $10,4 millones, además de un presunto vínculo familiar entre el médico derivante y el titular de una óptica involucrada. En Entre Ríos, la auditoría describió un esquema de “facturación sin sustento médico real”, con 613 casos observados y recetas emitidas sin dioptrías.

Estas maniobras forman parte de una investigación más amplia sobre el uso del sistema OME, que ya tendría al menos seis causas judiciales activas. Uno de los expedientes más avanzados está en Rafaela, Santa Fe, donde se pidió el juicio oral para un médico y una farmacéutica acusados de confeccionar 636 prescripciones apócrifas. Según se informó, el rastreo de direcciones IP permitió vincular esas recetas con computadoras ubicadas en el domicilio comercial de una farmacia.

El PAMI también mencionó otros ejemplos de volúmenes de atención incompatibles con una práctica real. Entre ellos, el caso de un cardiólogo que habría registrado 689 órdenes en un solo día, una cifra que, según el organismo, equivaldría a jornadas de atención imposibles.

Un sistema bajo revisión

La ofensiva contra estas maniobras se inscribe, según el Instituto, dentro del proceso de saneamiento iniciado durante la gestión de Esteban Leguízamo, que al asumir encontró un fuerte déficit operativo y financiero. Desde el organismo aseguran que ya se redujeron gastos políticos e innecesarios y que se avanzó en mecanismos de control más estrictos, compras centralizadas y monitoreos permanentes para reducir márgenes de cartelización y desvío.

La línea oficial busca mostrar que el objetivo no es solo denunciar casos puntuales, sino revisar de manera más profunda cómo se prestan y auditan servicios sensibles para los afiliados. En ese marco, el área oftalmológica y óptica se convirtió en una de las primeras en quedar bajo observación intensiva.

Un problema que excede lo administrativo

El trasfondo del caso es más amplio que una simple irregularidad de facturación. Lo que aparece en discusión es el destino de recursos públicos destinados a jubilados y pensionados en un sistema donde las prestaciones médicas deberían estar directamente orientadas a la cobertura efectiva de necesidades reales.

Por eso, el avance de estas auditorías vuelve a poner el foco sobre un punto crítico: cuando se adulteran recetas, se sobrefacturan insumos o se cobran servicios que debían ser gratuitos, el perjuicio no es solo económico. También afecta la calidad de atención de una población especialmente vulnerable y erosiona la confianza en uno de los organismos sociales más grandes del país.